Самопроизвольный начавшийся аборт

Самопроизвольное прерывание беременности

Самопроизвольное прерывание беременности происходит независимо от желания женщины из-за отклонений в развитии плода или наличии у матери патологий. Происходит это чаще всего до 20 недели беременности. Угрозу потери плода нередко называют естественным абортом или выкидышем. Естественные выкидыши на ранних сроках могут происходить абсолютно незаметно для женщины, но с 20 и по 38 неделю такое нарушение ведет к осложнениям и преждевременному рождению ребенка. К сожалению, выкидыши довольно частое явление и, согласно статистике, каждая шестая женщина страдала от самопроизвольного аборта. Но такие данные являются относительными, ведь часто аборт происходит на таком маленьком сроке, что женщина даже не догадывается о своей беременности.

  • Причины самопроизвольного прерывания беременности
  • Симптомы самопроизвольного прерывания беременности
  • Диагностика самопроизвольного прерывания беременности
  • Лечение самопроизвольного прерывания беременности
  • Профилактика самопроизвольного прерывания беременности

Во время выкидыша оплодотворенное яйцо подвергается отслоению от матки и дальнейшему перемещению по каналу маточной шейки. Удаление яйцеклетки происходит в период обильных менструальных выделений. По завершению первого триместра угроза самопроизвольного прерывания беременности снижается, однако существует опасность для женщин, вынашивающих близнецов.

В медицине принято различать шесть типов самопроизвольных выкидышей:

  1. Неполный выкидыш: характеризуется острой болью внизу живота, поясницы с возможным увеличением просвета маточной шейки. Обычно у женщин наблюдаются острые болевые ощущения и непрерывные влагалищные выделения.
  2. Полным выкидышем называют самопроизвольное прерывание беременности, при котором зародыш полностью и самостоятельно покидает матку. По окончанию процесса кровоизлияние останавливается, а неприятные ощущения постепенно исчезают.
  3. Факт несостоявшегося естественного аборта можно обнаружить во время обследования у гинеколога. Сложность данного типа прерывания беременности заключается в том, что после своей гибели зародыш продолжает оставаться в матке, чаще всего на замирание плода указывает отсутствие сердцебиения.
  4. Некоторые женщины переживают несколько самопроизвольных выкидышей на ранних сроках, поэтому такие прерывания называют повторными.
  5. Иногда оплодотворение яйца не провоцирует дальнейшее формирование зародыша. Яйцеклетка прикрепляется к стенкам матки, даже могут проявляться первые симптомы, указывающие на беременность, но вот плод в матке так и не зарождается. Такую аномалию называют анэмбриония.
  6. Хорионаденомой называют нарушения процесса оплодотворения из-за генетических патологий. В таком случае в матке образуется не эмбрион, а постоянно увеличивающийся тканевый элемент.

Все вышеперечисленные отклонения в оплодотворении яйца ведут к выкидышу или аборту по медицинским показаниям.

Причины самопроизвольного прерывания беременности

Причины самопроизвольного прерывания беременности достаточно разнообразны и зависят от огромного количества факторов.

К естественному аборту может привести не только наличие у женщины или ее партнера сложных заболеваний, но и физиологические особенности будущей матери, патологические отклонения в оплодотворении яйца. К естественным абортам предрасполагают вредные привычки, отсутствие режима, неправильное питание, тяжелая работа.

Специалисты выделили две группы факторов риска, которые могут привести к самопроизвольному прерыванию беременности.

Основная группа риска:

  • пары, решившие родить ребенка после 35 лет;
  • повторность естественных абортов, которая превышает три случая прерывания беременности;
  • наследственность;
  • подтверждение диагноза поликистоза яичников;
  • наличие серьезных хронических заболеваний;
  • инфекционные заболевания в период беременности;
  • несоответствие показателей свертывания крови и необходимой нормы;
  • нарушенная структура матки;
  • врожденные дефекты плода;
  • получение физических повреждений на ранних сроках беременности.

Группа второстепенных факторов:

  • употребление определенных лекарственных и наркотических средств во время зачатия;
  • употребление алкоголя, кофеина и никотина во время беременности;
  • укусы ядовитых насекомых и змей;
  • проведение биопсии и амниоцентеза;
  • постоянная работа за компьютером;
  • физические нагрузки.

Симптомы самопроизвольного прерывания беременности

Симптомы самопроизвольного прерывания беременности зависят исключительно от срока беременности.

Самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках проявляется наличием маточного кровотечения, которое может быть как обильным, так и совсем незначительным. Кровотечение остановить самостоятельно практически невозможно, поэтому обязательно нужно обратиться в медицинское учреждение. Прерывание беременности может протекать без болезненных ощущений, однако в большинстве случаев выкидыши сопровождаются острой прерывистой болью.

Поздние естественные аборты отличаются сильными болями в области живота, которые напоминают предродовые схватки. Наличие патологий у роженицы может привести к кровотечению, рвоте, излитию околоплодных вод, поэтому женщину необходимо срочно госпитализировать.

Диагностика самопроизвольного прерывания беременности

Диагностировать самопроизвольное прерывание беременности у специалистов не составляет особого труда. Изначально доктор проводит первичный осмотр женщины и анализирует ее жалобы на состояние здоровья. Чтобы окончательно подтвердить диагноз необходимо пройти комплекс кольпоцитологических, гормональных и ультразвуковых обследований. В зависимости от стадии естественного выкидыша, состояние женщины может меняться, поэтому необходимо изучить особенности развития плода и протекание беременности, характерное для данной гестации.

Угрожающие выкидыши и выкидыши на начальной стадии без влияния гестоза, обычно оставляют состояние беременной удовлетворительным, однако неполные аборты могут вызвать большую потерю крови. Если кровотечение не останавливается, то необходимо проводить искусственное сужение сосудов, иначе женщина потеряет большое количество крови.

Для получения более точных данных при диагностировании самопроизвольного прерывания беременности на ранних сроках используют лабораторный и аппаратный методы исследования. Предотвратить угрозу естественного выкидыша может кольпоцитологическое обследование. В первый триметр беременности норма кариопикнотического индекса не превышает 10%, а на более поздних сроках его показатель опускается до 5%. Даже незначительное отклонение от нормы и повышение показателя указывает на возможность самопроизвольного прерывания беременности. Эхография на ранних сроках беременности также может уловить снижение положения плодного яйца в матке, проявление его недостаточно четких контуров и наличие напряжения мышечных тканей, что также свидетельствует об угрозе выкидыша.

Лечение самопроизвольного прерывания беременности

Терапия угрозы потери плода назначается с учетом стадии возможного выкидыша, самочувствия женщины и гестации плода. В первом триместре беременности следует очень осторожно отнестись к медикаментозному лечению, поскольку некоторые препараты имеют эмбриотоксическое действие. Женщине обязательно следует придерживаться абсолютного покоя и правильного питания, принимать спазмольгетики, гестагены, витамин Е.

При угрозе самопроизвольного прерывания беременности во втором и третьем триместре, терапия проводится только в стационаре. Медики должны контролировать состояние шейки матки и уровень развития плода. Для устранения угрозы выкидыша дополнительно возможно назначение токолитических средств. После 14 неделе гестации на шейку матки могут наложить специальный шов. Начавшийся аборт сопровождается сильнейшим кровотечением, поэтому женщину необходимо срочно госпитализировать для дальнейшего вмешательства специалистов. При аборте будет необходимо провести удаление плодного яйца. Для этого используют методы вакуумной аспирации или выскарбливания, после которого необходимо проводить антибактериальную терапию. Женщинам с отрицательным резус-фактором прописывают антирезусный иммуноглобулин.

Стандартно во избежание самопроизвольного прерывания беременности врачи советуют прибегать к кислородным ингаляциям, антибактериальной, инфузионной и трансфузионной терапии. Если прерывание произошло после 22 недели гестации, то медицинский персонал предпримет всевозможные меры для вынашивания недоношенного ребенка.

Профилактика самопроизвольного прерывания беременности

Профилактика самопроизвольного прерывания беременности основывается на регулярном использовании презервативов во время полового контакта, что позволит предотвратить нежелательную беременность и избежать заражения инфекционными заболеваниями. Планируя беременность, необходимо пройти тщательное обследование у специалистов и при необходимости пройти курс лечения инфекционных заболеваний органов половой системы.

Если у вас уже случался естественный аборт, то следующую беременность можно планировать только через год после случившегося. Это время необходимо потратить на анализ своего самочувствия и выявление причин, которые привели к утрате плода.

После наступления долгожданной беременности будьте внимательны к своему самочувствию: измеряйте базальную температуру, временно откажитесь от полового контакта, займитесь восстановлением эмоционального равновесия и старайтесь избегать скопления людей, которые могут заразить вас вирусными заболеваниями. Помните, что в этот раз у вас непременно все получится, ведь даже при наличии самопроизвольного прерывания беременности, шансы испытать материнское счастье очень велики.

Аборт самопроизвольный

Самопроизвольный аборт – это спонтанное естественное прерывание беременности сроком до 22 недель. Происходит это из-за нарушения развития плода или каких-либо патологий у матери. В народе самопроизвольный аборт называется выкидышем. Отличие выкидыша от преждевременных родов в том, что при преждевременных родах, которые происходят на 22-37 неделях беременности, рождается жизнеспособный ребенок (массой не менее 500 г.).

Симптомы выкидыша зависят от срока беременности. Так, если самопроизвольный аборт происходит на ранних сроках, начинается он с кровотечения. А боль – либо незначительная, либо ее вообще нет.

При выкидыше на поздних сроках первый симптом – сильная схваткообразная боль, а кровотечение начинается позже. Симптомами самопроизвольного аборта могут также: боль в районе крестца, рвота, излитие околоплодных вод.

Аборт – это прерывание беременности, заканчивающееся рождением незрелого и нежизнеспособного плода. Иногда он запланирован, чаще это происходит самопроизвольно, без желания на то женщины. Такими самопроизвольными абортами, согласно статистике, заканчивается 15-20 % беременностей. Хотя есть мнение, что значительное число самопроизвольных абортов происходит на очень ранних сроках и женщины их не замечают. Тогда число выкидышей возрастает до 50-78 %. При этом 60 % из них обусловлены какими-либо хромосомными аномалиями, поэтому большинство выкидышей, произошедших в первом триместре беременности, многие врачи квалифицируют как проявление естественного отбора. По стадиям беременности аборты делятся на:

  • инфраклинический аборт, произошедший на очень ранней стадии беременности;
  • аборт в течение первого триместра;
  • аборт в течение второго триместра;
  • повторные аборты.

Чаще всего самопроизвольный аборт происходит на третьем месяце беременности, на втором и четвертом – гораздо реже. А сколько их происходит на первом месяце, посчитать очень сложно. Произойти это может из-за каких-либо перенесенных или текущих заболеваний (сифилис, токсоплазмоз, бруцеллез, листериоз), особенностей конституции и развития женщины (аномалии развития половых органов, инфантилизм), патологий плодного яйца и заболеваний второго родителя. Также причиной самопроизвольного аборта могут стать предыдущие аборты, маленький интервал между беременностями, резус-конфликт, гормональные нарушения (избыток мужских гормонов, сахарный диабет), курение, употребление алкоголя и наркотиков, тяжелые или вредные условия труда и даже качество питания.

Читать еще:  Выкидыш месячные после него

Различают несколько видов самопроизвольного аборта, в зависимости от степени отслойки плодного яйца и опорожнения полости матки:

  • угрожающий выкидыш;
  • начавшийся выкидыш;
  • аборт в ходу;
  • неполный аборт;
  • полный аборт.

Теперь более подробно о каждом из них.

Угроза выкидыша возникает в 25 % беременностей. Примерно половина из них заканчивается выкидышем. Отслойки плодного яйца при этом не происходит, кровянистых выделений может и не быть, беспокоят схваткообразные боли внизу живота, возможно уменьшение признаков беременности – набухания молочных желез, тошноты, частого мочеиспускания…

При начавшемся выкидыше кровотечение и схваткообразная боль усиливаются, матка болезненна при пальпации. Плодное яйцо частично отделяется от матки.

При аборте в ходу отслойка плода усиливается, кроме кровотечения и схваткообразной боли еще появляется чувство сдавления прямой кишки и позывы к дефекации.

При неполном аборте обычно рождается часть плодного яйца. А оставшаяся в матке часть мешает ее сокращению и гемостазу. Кровотечение продолжается и может привести к геморрагическому шоку. Даже если плодное яйцо вроде как вышло полностью и кровотечение незначительно, все равно в течение 5-6 дней есть риск возобновления кровотечения из-за оставшихся частиц плодного яйца, образования плацентарного полипа и инфицирования.

Полный аборт чаще происходит на поздних сроках. Плодное яйцо изгоняется полностью, сопровождается это схваткообразными болями и кровотечением. После изгнания матка сокращается, а кровотечение прекращается.
Возможен также и несостоявшийся аборт. В этом случае погибший плод не изгоняется из матки.

Если самопроизвольный аборт происходит длительное время, в матку может проникнуть инфекция из влагалища. При этом если воспаление происходит только в матке – это неосложненный инфицированный аборт, а если инфекция распространяется на все органы малого таза, то осложненный инфицированный аборт. Возможно и распространение инфекции по всему организму. Это состояние называется септическим абортом.

Диагностика

При подозрении на самопроизвольный аборт обязательно проводят трансвагинальное УЗИ, чтобы выяснить, как протекает беременность и не погиб ли плод, определяют уровень хорионического гонадотропина человека в крови, делают общий анализ крови и общий анализ мочи. Также обязательно определяют группу крови и резус-фактор матери и ребенка. Если это уже не первый самопроизвольный аборт у женщины, проводят обследование родителей на предмет носительства хромосомных аномалий, инфекций, наличия каких-либо системных заболеваний и анатомических аномалий женщины, не позволяющих нормально выносить беременность.

Также проводят морфологическое исследование препарата плаценты. В некоторых случаях необходимо диагностическое выскабливание матки и цервикального канала.

Как только женщине кажется, что у нее «что-то не так», она тут же должна обратиться к гинекологу. С одной стороны, далеко не каждое кровотечение при беременности – признак самопроизвольного аборта. С другой – лучше перестраховаться. Если патологий нет и плод живой, при угрозе выкидыша назначают постельный режим, витамины, препараты для расслабления миометрия, диету. Секс в таком состоянии не рекомендуется. В России обычно при угрозе выкидыша женщину кладут в стационар, за рубежом – по состоянию, могут поставить капельницу и отпустить домой, предварительно дав необходимые рекомендации, а могут и положить в больницу. Во многих странах Европы при угрозе выкидыша и собственно выкидыше на сроке беременности до трех-четырех месяцев ничего не предпринимают, если он происходит менее трех беременностей подряд.

В некоторых случаях при угрозе выкидыша назначают гормональные и антибактериальные средства. Иногда требуется и хирургическое вмешательство.

Если плод погиб, необходимо удалить его из матки. Процедура проводится в стационаре и до завершения аборта, а иногда и несколько дней после, женщина должна находиться под наблюдением врача. Ей переливают кровезаменители при большой кровопотере, проводят выскабливание матки. В некоторых случаях, например при шеечной беременности, могут удалить и матку.

При необходимости назначают анальгетики, антирезусный иммуноглобулин.

К сожалению, в случае выкидыша возможны осложнения. При выскабливании это перфорация, инфицирование матки, маточное кровотечение. Часто после самопроизвольного аборта бывает депрессия.

Профилактика

Для большинства ранних абортов (до 12-ти недель) специфической профилактики не существует. Только витамины, правильное питание, отсутствие стрессов, ограничение физической нагрузки. Также беременным нельзя поднимать тяжести, так как это тоже может стать причиной самопроизвольного аборта. Некоторые врачи считают, что до 8-й недели беременности гормональная терапия неуместна, так как мешает естественному отбору.

Вообще, терапевтическая поддержка беременности оправдана только в том случае, если УЗИ подтвердило жизнеспособность плода. Она включает в себя постельный режим, спазмолитики и миорелаксанты (препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру), гормональную терапию.

Если у женщины уже было три выкидыша, ей необходимо провести некоторые исследования:

  • генетическое обследование обоих партнеров. Оно поможет выявить хромосомные аномалии, которые могут быть причиной гибели эмбриона.
  • гистерографию. Это исследование поможет выявить патологии развития матки, например, спайки, перегородки, другие пороки развития.
  • гормональное обследование.
  • анализы на инфекции.
  • иммунологический анализ. Иногда причиной выкидыша может быть слабый или, наоборот, слишком сильный иммунитет.

В зависимости от результатов исследований врач назначит эффективное лечение для решения этой проблемы.

Самопроизвольный начавшийся аборт

Учебник создан согласно учебной программы ведущими специалистами страны — сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова.

Наряду с основополагающими принципами классического акушерства, представлены современные достижения в отношении ведения беременности и родов, связанные с внедрением новых медицинских технологий. Расширено представление о патогенезе, диагностике и терапии основных осложнений беременности, родов и послеродового периода. Особое внимание уделено эмбриогенезу, пренатальной диагностике врожденных заболеваний плода. Отражены современные аспекты планирования семьи, вспомогательных репродуктивных технологий.

Концентрированное изложение материала, сопровождающееся цветными иллюстрациями, таблицами, схемами, облегчает восприятие информации.

Издание предназначено для студентов медицинских вузов, ординаторов, аспирантов, врачей.

Книга: Акушерство

Самопроизвольный аборт (выкидыш)

Разделы на этой странице:

Самопроизвольный аборт (выкидыш)

Самопроизвольный аборт относят к основным видам акушерской патологии. Самопроизвольные выкидыши происходят в 15-20 % всех желанных беременностей. Полагают, что в статистику не входит большое число очень ранних и субклинически протекающих выкидышей.

Многие исследователи считают, что самопроизвольные выкидыши в I триместре служат проявлением естественного отбора. Подтверждением этого является тот факт, что при исследовании абортного материала находят от 60 до 80% эмбрионов с хромосомными аномалиями.

Причины спорадического самопроизвольного аборта чрезвычайно разнообразны и не всегда четко обозначены. К ним относят такие социальные факторы, как вредные привычки, вредные производственные факторы, неустроенность семейной жизни, тяжелый физический труд, стрессовые ситуации и др., а также медицинские факторы: генетические поломки кариотипа родителей, эндокринные нарушения, пороки развития матки, инфекционнные заболевания, предшествующие аборты и др.

Для самопроизвольного прерывания беременности характерно появление сокращений матки, приводящих к отслойке плодного яйца и изгнанию его из полости матки.

Ведение пациенток при самопроизвольном выкидыше определяется стадией прерывания беременности. В зависимости от клинического течения?

различают угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт, несостоявшийся аборт, инфицированный аборт и привычный аборт.

Угрожающий аборт

Угрожающий аборт – повышение сократительной активности матки. В этой стадии прерывания беременности плодное яйцо сохраняет связь со стенкой матки.

Клинически угрожающий аборт проявляется ощущением тяжести или несильными тянущими болями внизу живота и в области крестца. При позднем аборте могут отмечаться схваткообразные боли. Кровяные выделения отсутствуют. Шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тонус матки повышен. Величина матки соответствует сроку беременности.

Начавшийся аборт

При начавшемся аборте на фоне усилившихся сокращений матки происходит частичная отслойка плодного яйца от ее стенки. При этом усиливаются боли, нередко приобретающие схваткообразный характер, и появляются кровяные выделения из влагалища. Плодное яйцо отслаивается на небольшом участке, поэтому величина матки соответствует сроку беременности. Шейка матки сохранена, канат ее закрыт или слегка приоткрыт. При истмико-цервикачьной недостаточности канал шейки матки может быть несколько расширен, болевые ощущения менее выражены или отсутствуют. Возможно подтекание околоплодных вод.

Угрожающий и начавшийся аборт необходимо дифференцировать от следующих состояний.

1. Злокачественные или доброкачественные заболевания шейки матки и влагалища исключают при проведении осторожного осмотра в зеркалах, при необходимости выполняют кольпоскопию или биопсию.

2. Кровяные выделения при ановуляторном цикле нередко наблюдаются после задержки менструации. При этом отсутствуют симптомы беременности. Тест на р-ХГ отрицательный. При бимануальном исследовании матка нормальных размеров, не размягчена, шейка плотная кецианотичная. В анамнезе могут быть аналогичные нарушения менструального цикла.

3. При пузырном заносе могут наблюдаться характерные выделения в виде пузырьков. У 50 % пациенток величина матки больше, чем должна быть при предполагаемом сроке гестации. При УЗИ выявляют характерную картину, сердцебиение плода отсутствует.

4. При внематочной беременности пациентки могут жаловаться на кровяные выделения и боли в животе; при этом нередко возникают обморочные состояния (гиповолемия), чувство давления на прямую кишку или мочевой пузырь. Тест на р-ХГ положительный. При бимануальном исследовании отмечается болезненность при потягивании за шейку матки, размер матки меньше, чем должен быть при предполагаемом сроке беременности, может пальпироваться утолщенная труба, нередко отмечается выбухание сводов. Согласно результатам УЗИ, в матке отсутствует плодное яйцо, которое иногда определяется в трубе.

Читать еще:  Выкидыш во время акта

Для уточнения диагноза и контроля за течением беременности, кроме результатов обще клинических исследований, целесообразно использовать данные, полученные при измерении ректальной температуры (температура выше 37 °С без перепадов – благоприятный признак), определение уровня р-ХГ и ТБГ (трофобластический гликопротеин), УЗИ.

Лечение. Лечение угрожающего выкидыша должно быть комплексным: постельный режим, седативные средства, спазмолитики. Могут быть использованы немедикаментозные и физиотерапевтические методы лечения: иглоукалывание, электроаналгезия, противоболевая чрескожная стимуляция, эндоназальная гальванизация и др. При позднем угрожающем выкидыше (после 20 нед) используют В-миметики, индометацин.

При начавшемся аборте лечение в основном такое же, как и при угрожающем. Назначают этамзилат (дицинон), аскорутин. При гормональной дисфункции проводят соответствующую коррекцию. При гиперандрогении надпочечникового генеза используют кортикостсроиды под контролем значений 17-КС в суточной моче. В случае недостаточности желтого тела в I триместре назначают гестагены, у беременных с гипоэстрогенией возможно применение эстрогенов. При подтекании околоплодных вод беременность сохранять нецелесообразно.

Аборт в ходу, неполный и полный аборт

Аборт в ходу характеризуется тем, что плодное яйцо полностью отслаивается от стенки матки и опускается в ее нижние отделы, в том числе в шеечный канал.

Клинически отмечаются схваткообразные боли внизу живота и выраженное кровотечение. Плодное яйцо находится в канале шейки матки, нижний полюс его может выступать во влагалище. Аборт в ходу может завершиться неполным или полным абортом.

При неполном аборте после изгнания плодного яйца в полости матки находятся его остатки. В матке обычно задерживаются плодные оболочки, плацента или ее части.

Когда плодное яйцо изгоняется из полости матки, наблюдаются схваткообразные боли внизу живота и кровотечение разной интенсивности. Канал шейки матки свободно пропускает палец. Матка мягковатой консистенции. Величина ее меньше, чем должна быть при предполагаемом сроке беременности.

В связи с тем что неполный аборт нередко сопровождается обильным кровотечением, необходимо оказать беременной неотложную помощь. При поступлении в стационар производят анализ крови, определяют группу крови и резус-принадлежность, ВИЧ, выполняют реакцию Вассермана. Абортцангом удаляют остатки плодного яйца, производят вакуум-аспирацию Или кюретаж. Одновременно стабилизируют состояние больной, начав внутривенное вливание кровезаменителей. Целесообразно внутривенное введение окситоцина с изотоническим раствором хлорида натрия (30 ЕД окситоцина на 1000 мл раствора) со скоростью 200 мл/ч (в ранние сроки временности матка менее чувствительна к окситоцину).

В связи с тем что окситоцин может оказывать антидиуретическое Действие, после опорожнения матки необходимо прекратить его введение в больших дозах. После удаления остатков плодного яйца назначают антибактериальную терапию, при необходимости проводят лечение постгеморрагической анемии. Пациенткам с резус-отрицательной кровью необходимо ввести иммуноглобулин антирезус.

Полный аборт чаще наблюдается в поздние сроки беременности, когда плодное яйцо выходит из полости матки. Матка полностью сокращается кровотечение прекращается. При бимануальном исследовании матка хорошо контурируется, размер ее не соответствует сроку гестации, цервикальный канал может быть закрыт.

При полном аборте, произошедшем в сроки гестации до 14-16 нед, показано инструментальное контрольное выскабливание матки, так как велика вероятность того, что в ее полости остались части плодного яйца. В более поздние сроки при хорошо сократившейся матке выскабливание не производят, целесообразно назначить антибиотики, провести лечение анемии и ввести иммуноглобулин антирезус пациенткам с резус-отрицательной кровью.

Несостоявшийся выкидыш (неразвивающаяся беременность)

При неразвивающейся беременности происходит гибель эмбриона плода, но признаки угрозы прерывания беременности отсутствуют. Чаще этот тип прерывания беременности наблюдается при привычном (missed abortion) невынашивании и после вирусных инфекций. Клинически размер матки меньше, чем должен быть к данному сроку гестации, сердцебиение плода не определяется, уменьшается выраженность субъективных признаков беременности, иногда периодически могут появляться мажущие кровяные выделения из влагалища.

Погибшее плодное яйцо может находиться в матке в течение длительного времени, иногда больше месяца, подвергаясь некрозу и мацерации, на ранних стадиях иногда наблюдается его аутолиз. В некоторых случаях происходит мумификация и петрификация зародыша или плода. В связи с нарушением нейрогуморальной регуляции половой системы сокращения матки могут отсутствовать. Диагноз подтверждается при УЗИ.

При длительной задержке плодного яйца в полости матки (4 нед и более) возможны коагулопатические осложнения.

При ведении таких пациенток необходимо провести исследование системы гемостаза, определить группу крови и резус-принадлежность, а также иметь все необходимое для остановки коагулопатического кровотечения. При сроке беременности до 14 нед возможно одномоментное удаление плодного яйца (предпочтение должно быть отдано вакуум-аспирации). Для удаления погибшего плода во II триместре беременности могут быть использованы специфические методы: внутривенное введение больших доз окситоцина, интраамниальное введение простагландина F2u, интравагинальное введение суппозиториев простагландина Е2. Независимо от выбранного метода прерывания беременности для созревания шейки матки в цервикальный канал целесообразно ввести ламинарию на ночь перед опорожнением матки.

При длительном течении самопроизвольного (начавшегося, неполного) аборта возможно проникновение микрофлоры из влагалища в полость матки с последующим развитием хорионамнионита и эндометрита. Инфицированный (лихорадочный) аборт может стать причиной развития генерализованных септических заболеваний, В зависимости от степени распространения инфекции выделяют неосложненный инфицированный (инфекция локализуется в матке), осложненный инфицированный (инфекция не выходит за пределы малого таза) и септический (процесс принимает генерализованный характер) аборт. Клиническое течение инфицированного аборта определяется в основном степенью распространения инфекции.

Септический аборт

Диагноз септического аборта может быть установлен при наличии симптомов выкидыша и температуре тела выше 38 °С, когда другие причины лихорадки исключены. Септический аборт чаще всего развивается при криминальных вмешательствах, длительном подтекании околоплодных вод, наличии швов на шейке матки, препятствующих ее опорожнению, при наличии спирали в полости матки и пр. В зависимости от степени распространения инфекции симптомы могут быть различными: от болезненности матки с гнойным отделяемым из цервикального канала до тяжелейших проявлений перитонита.

Ведение пациенток определяется тяжестью распространения инфекции. Выделяют 3 стадии распространения инфекции:

1. в процесс вовлечены эндометрий и миометрии

2. помимо матки, в процесс вовлечены придатки

3. генерализованный перитонит и сепсис.

Прогноз зависит от степени выраженности лихорадки, гипотензии, олигурии, наличия инфекции за пределами матки и срока беременности (чем он больше, тем хуже прогноз).

При ведении пациенток необходимы мониторный контроль жизненно важных функций и диуреза. Производят анализ крови с определением числа тромбоцитов, уровня электролитов, белков крови, креатинина, гемостазиограммы. Гематокрит должен быть не менее 30-35 %,

Проводят интенсивное и комплексное лечение, применяют антибиотики широкого спектра действия (антибактериальная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, иммунокорригирующая терапия),

В зависимости от состояния больной и степени тяжести инфекции производят оперативные вмешательства от кюретажа до экстирпации матки.

В настоящее время установлено, что септический аборт всегда является показанием к хирургическому лечению, так как прежде всего должен быть удален источник инфицирования.

При сроке беременности до 12 нед осторожно расширяют шейку матки (если она не раскрыта) и с помощью кюретки или вакуум-аспиратора Удаляют содержимое матки. Для того чтобы быть уверенным в полном опорожнении матки, операцию целесообразно производить под контролем либо УЗИ, либо гистероскопии. После инструментального удаления плодного яйца или его остатков необходимо промыть матку 1 % раствором Диоксидина под малым давлением. Если не удастся полностью опорожнить Матку или сохраняется клиническая картина сепсиса, то производят чревосечение и экстирпацию матки с маточными трубами.

Все оперативные вмешательства при септическом аборте осуществляет опытньгй врач (опасность перфорации стенки матки при аборте! Необходимость быстрого бережного удаления матки при чревосечении!) с одновременной интенсивной медикаментозной терапией.

При беременности свыше 12 нед. плод из матки удаляют путем введения утеротонических средств (окситоцин, простагландин F 2 a ) . В тяжелых случаях удаляют матку с плодом.

Наиболее тяжелым осложнением септического аборта является септический шок, основными симптомами которого являются олигурия, гипотензия, тахипноэ, нарушение сознания, цианоз кожи конечностей; почечная недостаточность и диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия.

АБОРТ САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ

АБОРТ САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ

мед.
Аборт — прерывание беременности до срока, когда плод становится жизнеспособным (т.е. способным к существованию вне матки).
Самопроизвольный аборт (выкидыш) — изгнание эмбриона или плода с плодными оболочками без медицинского или механического вмешательства. Потенциально жизнеспособным считают плод, рождённый не ранее 22 нед гестации, с массой тела не менее 500 г. Отличие аборта от преждевременных родов: при преждевременных родах рождается недоношенный ребёнок (новорождённый, достигший срока жизнеспособности, но родившийся до 37 нед гестации).

В 40% случаев после оплодотворения яйцеклетки происходит спонтанный аборт
• Большую часть спонтанных абортов не выявляют, поскольку изгнание оплодотворённой/имплантированной яйцеклетки происходит в ранний период беременности (до появления аменореи и других клинических признаков беременности)
• Приблизительно 10-15% всех установленных беременностей заканчивается клинически диагностированным спонтанным абортом
• Внутриматочные средства (ВМС) и аборт: частота самопроизвольных абортов составляет около 50%, если ВМС остаётся на месте. При наступившей беременности рекомендуют удаление ВМС во избежание инфицирования. При удалении ВМС на раннем сроке беременности частота самопроизвольных абортов составляет приблизительно 20-30%. Частота наступления беременности при использовании ВМС составляет 2-3 случая на 100 женщин в год.

Преобладающий возраст

• Молодой (моложе 15 лет)
• У женщин старше 35 лет риск спонтанного аборта в 3 раза выше, чем у женщин моложе 30 лет.
Классификация абортов. Выделяют ранний (до 16 нед) и поздний (с 16 до 28 нед) выкидыши. По клиническому течению различают следующие стадии спонтанного аборта: угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт (подробнее см. Клиническая картина).

Читать еще:  Выкидыш под видом месячных

• В большинстве случаев причина спонтанного аборта неизвестна. Наиболее часто к спонтанному аборту приводят хромосомные нарушения (у концептуса/эмбриона/плода)
• Дефектная имплантация оплодотворённой яйцеклетки
• Эндокринные нарушения
• Инфекционные заболевания
• Отравления (включая лекарственное и алкогольное)
• Плацентарная недостаточность
• Дефект сперматозоида
• Травма
• Терапевтические или криминальные вмешательства. Генетические аспекты. Хромосомные нарушения у плода (реже у беременной) значительно увеличивают частоту спонтанных абортов.

Факторы риска

• Хромосомные нарушения у плода (100-кратное увеличение частоты спонтанных абортов)
• Патология матки
• Алкоголь/наркотические средства
• Избыточное употребление кофеина (более 2 чашек кофе в день) достоверно увеличивает риск аборта
• Возраст беременной старше 35 лет
• Соматические заболевания (например, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы)
• Инфицирование некоторыми вирусами или бактериями.

Клиническая картина

(при ранее диагностированной маточной беременности)
• Кровотечение из половых путей (отделяемое розового или коричневатого цвета)
• Сокращения матки
• Раскрытие шейки матки
• Нарушение целостности плодных оболочек
• Выделение плодного яйца, его частей или нежизнеспособного плода
• Лихорадка
• Возможен шок
• Мягкая увеличенная матка
• Особенности клиники в зависимости от стадии аборта:
• угрожающий аборт проявляется болями и тяжестью в низу живота, кровотечением и сокращениями матки без раскрытия шейки матки. Тактика ведения — постельный режим и наблюдение
• начавшийся аборт сопровождается кровотечением, разрывом плодных оболочек, сокращениями миометрия и раскрытием шейки матки. Показано выскабливание матки тупой кюреткой (острую кюретку не используют)
• аборт в ходу — раскрытие шейки матки, нарушение целостности плодных оболочек и выделение плодного яйца или его частей при кровотечении
• неполный аборт — часть тканей остаётся в полости матки. Показано удаление оставшихся тканей из матки с помощью кюретажа. Неполный самопроизвольный аборт чаще происходит после 10 нед беременности; плацента и плод изгоняются по отдельности. Плацента может сохраняться целиком или частично, что приводит к длительным кровотечениям (иногда профузным)
• полный аборт — полное изгнание эмбриона, плода, оболочек.

Лабораторные исследования

• Бактериальный посев на стрептококки группы В, гонококки и хламидии
• Кровь: Нb (снижение), Ht (снижение)
• ХГТ
• ХГГ — маркёр предполагаемой беременности
• ХГТ (или его В-субъединицу) можно обнаружить в моче или плазме крови качественными и количественными методами
• Тест-системы для ранней диагностики беременности позволяют выявить ХГТ в концентрированной моче в течение первых 2 нед после овуляции
• Исследование плазмы крови на В-субъединицу ХГТ позволяет предположительно диагностировать беременность (если произошла имплантация) через неделю после овуляции и за неделю до ожидаемой менструации
• ХГТ- критерий состояния эмбриона/плода. Концентрация ХГТ в плазме крови быстро возрастает от 2 до 9 нед беременности. Если содержание ХГТ стабильно или снижается, жизнеспособность плода и нормальное течение беременности сомнительны
• Прогестерон. При нормальном течении маточной беременности содержание прогестерона — >25 нг/мл, при эктопической беременности и нежизнеспособности эмбриона/плода концентрация ниже. Содержание прогестерона менее 5 нг/мл — бесспорный признак эктопической беременности или нежизнеспособности эмбриона/плода
• Препараты, влияющие на результаты
• Гепарин и этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА) изменяют концентрацию ХГТ в плазме крови
• Фенотиазины изменяют содержание ХГГ в моче
• Заболевания, влияющие на результаты. Значительная протеинурия, гематурия, увеличение СОЭ влияют на содержание ХГТ в моче.

Специальные исследования

• Патоморфология. Фрагменты зародыша в отделяемом из полости матки
• УЗИ
• Для исключения эктопической беременности и определения жизнеспособности эмбриона/плода
• С помощью УЗИ можно подтвердить диагноз маточной беременности, начиная с 4 или 5 нед
• Исследование в зеркалах для определения источника кровотечения. Получение бактериальных культур для выявления стрептококков группы В, гонококков и хламидии. Бактериальный посев мочи, взятой катетером
• Бимануальное влагалищное исследование для оценки размера и консистенции матки, степени раскрытия шейки матки. Оценка размеров и чувствительности придатков матки.

Дифференциальный диагноз

• Эктопическая беременность (имплантация происходит вне полости матки) — потенциально опасное для жизни состояние, трудно
отличимое от угрожающего аборта
• При влагалищном исследовании — несоответствие размеров матки сроку задержки менструаций, наличие объёмного образования по боковой поверхности матки, нависание сводов влагалища, резкая болезненность при давлении на шейку матки и задний свод влагалища
• УЗИ — метод, позволяющий быстро дифференцировать эктопическую и маточную беременности. С помощью чрезвлагалищного УЗИ маточную беременность выявляют, начиная с 32-дневного срока (при содержании ХГТ 1 000-2 000 мМЕ/мл). При отсутствии плодного яйца в полости матки (по данным чрезвлагалищного УЗИ) и концентрации ХГТ в плазме крови более 1 000 мМЕ/мл необходимо исключить эктопическую беременность
• Если произошёл разрыв маточной трубы, при кульдоцентезе обнаруживают кровь в брюшной полости.
• Полипы, новообразования и воспалительные процессы, локализованные в шейке матки, могут вызывать влагалищные кровотечения, которые не сопровождаются болью и сокращениями матки, причину выявляют при исследовании в зеркалах.
• Пузырный занос (пролиферация элементов трофобласта, заполняющего полость матки) обычно заканчивается абортом на сроке менее 20 нед. Перед абортом часто возникают кровянистые выделения
• При влагалищном исследовании — несоответствие размеров матки сроку задержки менструации (матка увеличена сильнее)
• Уже в первую половину беременности появляются признаки гестоза, у 50% образуются текалютеиновые кисты
• Диагноз ставят на основании УЗИ: в полости матки обнаруживают разрастания, напоминающие гроздья винограда. В плазме крови выявляют ХГТ.
• Дисменорея. Клиническая картина может напоминать спонтанный аборт, но в плазме крови ХГТ не находят.
Признаки беременности
• Достоверные — регистрация сердечных тонов плода (обычно дополнительно проводят допплеровское исследование, но не ранее чем на 9 нед беременности) и визуализация плода/плаценты при УЗИ
• Вероятные
• увеличение размеров матки с одновременным увеличением размера живота, размягчение шейки матки, аменорея, болезненность и отёчность молочных желез, увеличение содержания ХГТ в моче и крови.

• При угрозе прерывания беременности и начавшемся аборте показаны госпитализация, постельный режим, психотерапия, седативные средства, спазмолитики, витамин Е, эндоназальная гальванизация, иглорефлексотерапия.
• Под контролем уровня гормонов проводят корригирующую заместительную терапию — после 8 нед беременности прогестерон в течение 7 дней, можно в сочетании с мизопростолом 0,0125-0,025 мг/сут.
• Во II триместре беременности показана токолитическая терапия (партусистен, бриканил, ритодрин).

при аборте в ходу, неполном и полном абортах состоит в удалении плодного яйца или его остатков и сгустков крови.
• При истмико-цервикальной недостаточности шейки матки и угрозе аборта проводят серкляж шейки матки.
• Для профилактики кровотечения после спонтанного аборта или выскабливания полости матки:
• Окситоцин 3-10 ЕД в/м, перорально
• Метилэргоновин (метилэргометрин) 0,2 мг в/м.
• Анальгетики при необходимости.
• Rh0-(aHTH-D)-Ig, если кровь женщины Rh-отрицательна.
• Агонисты В-адренорецепторов, например изоксуприн, при угрожающем аборте для расслабления миометрия.
• Прогестерон при его недостаточном содержании в плазме крови.

Меры предосторожности

• Не следует назначать метилэргоновин в/в
• При угрозе преждевременных родов токолитики (средства, расслабляющие миометрий) не назначают до определения состояния плода и исключения отслойки плаценты.

Осложнения

• Осложнения выскабливания полости матки: перфорация, инфицирование матки и маточное кровотечение
• Повторный спонтанный аборт
• Депрессия с ощущением вины (может возникнуть необходимость в психотерапии).

Течение и прогноз

• В случае угрожающего аборта, если кровотечение прекратилось и результаты обследования указывают на нормальное течение беременности, прогноз благоприятный. Кровотечение в 1 триместре беременности может приводить к преждевременным родам, рождению плода с низкой массой тела (даже при срочных родах) и повышению риска неонатальной гибели плода
• После выскабливания полости матки по поводу неполного аборта или аборта в ходу и после полного аборта прогноз благоприятный
• После привычного спонтанного аборта прогноз для беременности менее благоприятен.

Профилактика

• Любое кровотечение из половых путей у женщины с предполагаемой или доказанной маточной беременностью необходимо рассматривать как симптом угрожающего аборта до исключения этого диагноза. Влагалищное кровотечение на ранних сроках беременности возникает достаточно часто, причину кровотечения выявляют редко
• В случае привычного спонтанного аборта материал, выделенный из полости матки, направляют на кариотипирование. Для определения дальнейшей врачебной тактики необходимо установить причину привычного аборта
• При привычном аборте, обусловленном патологией шейки матки, производят хирургическую реконструкцию шейки.

• Невынашивание
• Выкидыш См. также Беременность эктопическая, Аборт медицинский Сокращения. ВМС — внутриматочное средство

ООЗ Самопроизвольный аборт

Примечания

• От термина несостоявшийся выкидыш в настоящее время рекомендуют отказаться, т.к. с появлением УЗИ и других методов диагностики стало возможным определять диагноз точнее (например, пузырный занос, внутриутробная гибель плода и т.д.). Если термин всё-таки применяют, то подразумевают задержку в полости матки частей эмбриона/плода в течение 8 нед и более после гибели эмбриона/плода
• Несостоявшийся аборт — смерть плода или эмбриона без родовой деятельности и изгнания его из полости матки. Тактика ведения — см. начавшийся аборт
• Привычный аборт (привычный выкидыш) — спонтанный аборт, произошедший после 2 и более последовательных спонтанных абортов. Хотя повторные спонтанные аборты часто бывают случайными, в таких случаях рекомендуют проводить исследование кариотипа родителей и обследование женщины для выявления аномалий (например, несостоятельность шейки матки, аномалии матки, инфекции, гормональные нарушения, хромосомные аберрации).

Литература

Daily CA et al: The prognostic value of serum progesterone and quantitative B-Human Chorionic Gonadatropin in early human pregnancy. Am J Obstet Gynecol; 171: 380-384, 1994

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector